Ім ' я і Прізвище :


Адреса :


Телефон :

Email :

Ви постійний член МА ФОП? (ви заплатили ваші внески цього року?)


Яку річ ви хочете купити за допомогою Нагороди Якісного Життя :


Назвіть продавця, який має цю річ, включаючи контактну інформацію :


Повна ціна :

Сума, яку ви отримати :

Скільки грошей ви зібрали для цієї речі? :

Як ви зібрали це? (заощаджуючи, працюючи, збираючи пожертвування?) :

Де ще ви намагалися отримати гроші, щоб купити цю річ? (Здоров'я страхування, Школа, Відділ Професійної Реабілітації?) :

Як отримування Нагороду Якісного Життя буде підвищити якість вашого життя або незалежності? ：