Ad Soyad :


Adres :


Telefon Numarası :

Elektronik Posta Adresi :

IFOPA üyesi misiniz? (Bu yıl ödemelerinizi yaptınız mı?)


YAŞAM Ödülü ile almayı istediğiniz ürün :


Ürünü sağlayan firma ve irtibat bilgisi :


Toplam Maliyet :

Talep ettiğiniz YAŞAM Ödülü miktarı :

Bu ürün için ne kadar para biriktirebildiniz? :

Bu parayı nasıl topladınız? (tasarruf hesabından, çalısarak, bağış kampanyası, bağış?) :


Bu ürünü alabilmek için başvurduğunuz diğer yerler? (Sağlık
Sigortası, vb ?) :

Bu ödülü almak yaşam kalitenizi ve bağımsızlığınızı nasıl etkileyecek? :