La Asociación Internacional De FOP, S.A.

HOJA INFORMATIVA DE MEMBRESIA

Si usted padece de FOP o es padre de un niño con FOP, y quiere hacerse miembro de IFOPA, por favor llene este formulario. Los miembros reciben además de nuestra publicación trimestral del boletín informativo, The FOP Connection, información sobre FOP e información acerca de las investigaciones actuales. Mande su foto vía e-mail a together@ifopa.org así ésta podrá ser incluída en nuestro album y en en el sitio web. Si usted prefiere enviar este formulario por correo postal, imprímalo y mandelo a la dirección escrita debajo (incluyendo la foto).
Fecha:
Sr. Srta. Sra.
Nombre:

Si es menor de edad, anote el nombre de sus padres:

Dirección:


Ciudad:   Estado:

Codigo Postal:   País:

Número telefónico residencial:

E-mail:

Masculino Femenino

Fecha de Nacimiento (día/mes/año):

Estado Civil:

Si está casado (a), cuantos años:

Educación:


Intereses/Hobbies:


Indique brevemente cómo supo de IFOPA :


Edad de los Primeros Síntomas:

Edad cuando le diagnosticaron la enfermedad:

Nombre de su médico:

Dirección/Teléfono de su médico :



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Me gustaría recibir el boletín en la dirección de correo electrónico antes mencionada.

Me gustaría ver el boletín en línea. Por favor, díganme el nombre de usuario (username) y la contraseña (password) para verlo en el sitio web.

Por favor envíenme una copia de What is FOP? A Guidebook for Families(¿Qué es FOP? Una Guía para las Familias)

Por favor envíenme una copia de What is FOP? Questions and Answers for the Children (¿Qué es FOP? Preguntas y Respuestas para niños)

Por favor incorpórenme a FOP online (un lugar de encuentro en línea para que los miembros compartan sus experiencias).

Pueden dar mi nombre a otras familias y profesionales médicos.

Pueden incluir mi foto en las páginas de las fotos (por favor enviar una foto por correo o correo electrónico) con la siguiente leyenda:


También pedimos una foto suya reciente para el álbum de IFOPA.

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