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Guía de Medicamentos
UNA GUÍA PARA MÉDICOS CLÍNICOS INFORME DEL TALLER de CLÍNICA DE FOP
(Simposio 11/2000 Actualización 2003)
En el Tercer Simposio Internacional sobre FOP (Filadelfia, PA, 2 al 5 de Noviembre del 2000), un panel internacional de médicos participó en un taller de clínica para revisar las consideraciones vigentes sobre tratamientos de FOP (Tablas 1 y 2). El panel revisó muchas opciones de tratamientos actuales y potenciales para este desorden. La naturaleza impredecible de FOP ha hecho que las pruebas controladas sean difíciles de realizar, pero todos acordaron que los obstáculos eran superables.
En la evaluación de cada tratamiento potencial, el grupo focalizó el mecanismo conocido de acción del tratamiento, relacionándolo a la patogénesis propuesta de FOP . Se elaboraron consideraciones para el uso de cada medicación, fundamentadas en el balance de la incertidumbre clínica de cada agente cuando es utilizado para tratar FOP, contra la necesidad compasiva de controlar de modo adecuado y seguro los síntomas discapacitantes de la enfermedad, especialmente durante los brotes. Cada agente farmacológico fue clasificado dentro de una de tres categorías basándose en la experiencia experimental o anecdótica con la droga, y asimismo el conocimiento del perfil de seguridad de cada droga.
Clase I: Medicamentos que han sido ampliamente utilizadas para controlar los síntomas de brotes agudos en FOP (inflamación y dolor), con informes particulares de resultados clínicos favorables, y en general con efectos secundarios mínimos.
Ejemplos: utilización en períodos cortos de altas dosis de corticosteroides, y uso de drogas antiinflamatorias no esteroides (NSAIDs) incluyendo los nuevos inhibidores cox-2 antiinflamatorios y antiangiogenéticos.
Clase II: Medicamentos que teóricamente tienen una aplicación a FOP, están aprobadas para el tratamiento de otros desórdenes, y tienen pocos efectos secundarios.
Ejemplos: Inhibidores de leukotrienos y estabilizadores de mastocitos. El Cromolín Sódico es un inhibidor de mastocitos bien tolerado. No obstante, la absorción oral es pobre, y su efectividad potencial para FOP es desconocida.
Clase III: Nuevas drogas en investigación.
Ejemplos: talidomida, squalamina, trampa VEGF, noggin.
LOS MEDICOS QUE TRATAN PACIENTES QUE TIENEN FOP DEBEN RECORDAR QUE NINGUNO DE ESTOS MEDICAMENTOS (O CUALQUIER OTRA HASTA LA FECHA) HA DEMOSTRADO QUE PUEDA ALTERAR EL CURSO NATURAL DE FOP.
Enfatizamos que este informe refleja la experiencia y opiniones de los autores en las distintas clases de medicinas que modifican síntomas, y está destinado sólo a ser una guía en esta controvertida área de la terapéutica. Aún cuando hay rasgos físicos comunes compartidos por cada persona que tiene FOP, hay diferencias entre individuos que pueden alterar los potenciales beneficios o riesgos de cualquier medicación o tipo de medicación analizada aquí. La decisión de utilizar o descartar una medicación particular debe residir en última instancia en el paciente y su médico.
Medicaciones Clase I: Para brotes agudos, el uso inmediato de Prednisona en dosis de 2 mg/kg/día puede ser considerada, como dosis diaria por un máximo de cuatro días. Para un efecto beneficioso máximo, el suministro de Prednisona debería ser comenzado dentro de las 24 horas del comienzo de un brote, lo que corresponde a la fase más temprana de la infiltración aguda e intensa de glóbulos blancos/linfocitos en el músculo esquelético. Luego de dos días de inicio del brote, la Prednisona generalmente es menos efectiva. Si el brote responde a la medicación pero recidiva cuando la Prednisona ha sido discontinuada, es improbable que repetir el ciclo sea beneficioso.
La Prednisona no debería ser utilizada en brotes en el pecho o en la espalda, ya que es difícil juzgar el comienzo exacto de un nuevo brote. El uso prolongado o crónico de corticosteroides no es beneficioso, puede acelerar la osificación heterotópica, es peligroso sistémicamente y por tanto no debería ser considerado como opción. Más aún, es probable que con su uso crónico o a largo plazo se anule el eje pituitario-adrenal y se produzcan secundarismos peligrosos. El uso de la Prednisona está dirigido sólo a suprimir o abortar la infiltración linfocítica temprana en el músculo esquelético y potencialmente evitar la consecuente muerte de músculo esquelético en las etapas más tempranas de un estallido de FOP.
Cuando la Prednisona es suspendida (o si un brote de más de 48 horas es indicado para ser tratado, ) debería considerarse el tratamiento con un agente antiinflamatorio no esteroidal y un inhibidor de leukotrienos (medicación ClaseII). La dosis de la medicación debería ser regulada por la respuesta clínica. El uso compasivo de inhibidores cox-2 más allá de lo indicado como propósito de la medicación, ha sido reportado anecdóticamente en niños con FOP de al menos dos años. Al igual que con todas las medicaciones antiinflamatorias no-esteroidales, deben tomarse medidas de protección gastrointestinales. Si se considera la utilización de inhibidores cox-2 a largo plazo, deberían realizarse exámenes periódicos de la función hepática y renal.
Medicaciones Clase II: pueden ser añadidas bajo la discrecionalidad del médico. El inhibidor de leukotrieno Montelukast (Singulair) puede ser considerado, en una dosis de5 mg o 10 mg por día, vía oral, para ayudar a eliminar los síntomas inflamatorios de un estallido de FOP. El uso combinado de montelukast y agentes antiinflamatorios no esteroidales o un inhibidor cox-2 puede ser considerado como un tratamiento de largo plazo, luego de la finalización de la serie de cuatro días máximo de terapia corticoides.
El Cromolín Sódico es un inhibidor de mastocitos generalmente bien tolerado. No obstante, la absorción oral es pobre, y su eficacia en FOP es desconocida.
Las medicaciones Clase III: están en desarrollo y no deberían ser utilizadas salvo en un estudio clínico aprobado. Los agentes anti-angiogénicos (Talidomida y Escualamina) están en la etapa de prueba clínica y en pre-clínica respectivamente. El uso potencial de proteínas que detienen la función de otras proteínas que causan la formación de vasos sanguíneos (trampas de factor de crecimiento vascular endotelial) están siendo consideradas. El antagonista de BMP (Noggin) está bajo intensa investigación en desarrollo pre-clínico.
TABLA 2
SITUACIONES CLÍNICAS COMÚNMENTE EMERGENTES EN PACIENTES CON FOP:
CONSIDERACIONES DEL WORKSHOP CLÍNICO DE FOP
SITUACIÓN |
CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO |
Trauma en la cabeza (generalmente después de caídas) |
~ El paciente debe ser evaluado inmediatamente por un médico
~ (ver: Glaser DL, Rocke DM, Kaplan FS. Catastrophic falls in patients who have fibrodysplasia ossificans progressiva. Clin Orthop Rel Res 346:110-116, 1996 |
Trauma grave en los tejidos blandos que amenace el uso de una extremidad (por ejemplo, después de una caída grave). |
~Aplicar hielo intermitentemente, tanto cuanto sea tolerado, en el área afectada durante 24 horas.
~ Considerar un curso breve de Prednisona en una dosis de 2 mg/kg/día en una sola dosis diaria por solamente 4 días, comenzando inmediatamente después del trauma. Después de 4 dosis de Prednisona, parar. No repetir. Si en seguida ocurre un nuevo brote, tratar sintomáticamente como indicado abajo. |
Brote (agudo o en curso) involucrando el tronco (pecho, espaldas) o parte de atrás del cuello. |
~ No utilizar esteroides (prednisona)
~ Considerar tratamiento sintomático con medicación anti-inflamatoria no esteroidal o inhibidor cox-2 e inhibidor de leukotrieno (montelukast) para reducir la inflamación hasta que el brote agudo o en curso se modere. |
Brote involucrando (limitando el movimiento de) una articulación importante de los miembros o el movimiento de la mandíbula |
~ Considerar un curso breve de Prednisona en dosis de 2 mg/kg/día en una dosis única por 4 días; luego parar. Si el brote retornar inmediatamente, no repetir la dosis de Prednisona. Para una eficacia máxima, la Prednisona deberá ser tomada dentro de las 24 horas del comienzo de un brote. Un ciclo de 3 días (de 4 horas?) de infusiones de Pamidronato podrá ser considerado en conjunto con la Prednisona para brotes agudos (ver texto y tabla 1)
~ Si el brote está presente por mas de 24 horas, no usar prednisona. En lugar de ella considerar el tratamiento de los síntomas con una medicación anti-inflamatoria no esteroidal o un inhibidor cox-2 y un inhibidor de leukotrieno (montelukast) para reducir la inflamación y el edema hasta que el brote mengüe. |
Brote involucrando la región submandibular (debajo de la mandíbula) |
~ Evitar absolutamente la manipulación de las lesiones o la palpación repetida
~ Monitorar las vías aéreas
~ Precauciones para evitar aspiración
~ Apoyo nutricional
~ Considerar la utilización de Prednisona por un período mas prolongado con una reducción gradual (3-4 semanas o hasta que el brote mengüe) para reducir la inflamación de los tejidos blandos en esta área vulnerable, si las vías aéreas parecen amenazadas, o si la deglución fuese extremadamente difícil. Esta es una de las pocas situaciones en la cual se justifica un uso mas prolongado de corticosteroides. La Prednisona podrá también ser usada en conjunto con el Pamidronato.
~ (Ver: Janoff HB, Zasloff MA, Kaplan FS. Submandibular swelling in patients with fibrodysplasia ossificans progressiva Otolaryngol Head Neck Surg 114: 599-604, 1966). |
Manutención crónica entre brotes; posible prevención de brotes. |
~ Prevención de traumas
En la actualidad no hay medicamentos comprobadamente preventivos para los brotes de FOP
~ Están siendo considerados protocolos de prevención, controlados con placebo, doble ciego, con inhibidores Cox-2 (ver texto sobre inhibidores de la ciclooxigenása 2 en la parte de Cuidados y Tratamientos cap IV) |
Continuación de “Situaciones Clínicas” |
Notas generales para el cuidado dental
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~ El cuidado dental preventivo es imperativo para pacientes con FOP. Los niños deben recibir tratamientos regulares con aplicaciones tópicas de flúor. Los exámenes radiográficos (para detectar caries y efectuar tratamientos precoces) son necesarios. Para pacientes con FOP que presentan fusión mandibular, los enjuagues con flúor ayudan en la prevención en cualquier edad. Los enjuagues con gluconato de clorhexidina pueden controlar las caries incipientes. Inflamaciones en las encías pueden controlarse con enjuagues de gluconato de clorhexidina. Pulimientos con fluoreto combinado con clorhexidina pueden controlar caries incipientes.
~ Las caries deben ser tratadas, si es posible, en las etapas más tempranas. Para lesiones superficiales, el tratamiento sin la utilización de anestésicos locales puede ser útil. El control del dolor es necesario en todos los pacientes. Si la lesión por carie requiere un anestésico o la pieza dental requiere extracción, debe ser considerado lo siguiente: no estirar demasiado los músculos de la mandíbula, y no utilizar anestesia de bloqueo mandibular. La anestesia a través de infiltración, y la anestesia intraligamentaria han sido relatadas como soluciones con buenos resultados.
~ Procedimientos ortodóncicos pueden ser realizados con precaución en pacientes con FOP. Las extracciones deben ser evitadas si es posible. Es mejor que el paciente tenga los dientes un poco agrupados posteriormente antes que extraer piezas.
~ Trate que su dentista, o dentista pediátrico entre en contacto con el Dr. Helpin o Dr. Nussbaum para cualquier pregunta, especialmente por problemas dentales complejos que requieran un tratamiento más extenso.
~ (Ver: Luchetti W, Cohen RB, Hahn GV, Rocke DM, Helpin M, Zasloff M, Kaplan FS. Severe restriction in jaw movement after routine injection of local anesthetic in patients who have fibrodysplasia ossificans progressiva. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 81:21-25,1996; and, Nussbaum BL, O'Hara I, Kaplan FS. Fibrodysplasia ossificans progressiva : Report of a case with guidelines for pediatric dental and anesthetic management. ASDC J Dent Child 63 : 448-450, 1996).. |
Inmunizaciones y vacunas contra la gripe. |
~(Ver en este libro: “Las inyecciones pueden causar problemas?” y “Las personas con FOP deben ser inmunizadas contra la gripe?”)
~ (ver también: Lanchoney TF, Cohen RB, Rocke DM, Zasloff MA, Kaplan FS. Permanent heterotopic ossification at the injection site after diphtheria-tetanus-pertussis immunizations in children who have fibrodysplasia ossificans progressiva. J Pediatrics 126:762-764, 1995).
~ Pacientes con FOP entre 5 e 50 años de edad, así como los miembros de sus familias (personas de la misma casa) deben considerar el uso de la vacuna en spray nasal que fue recientemente aprobada (anualmente).
~ Pacientes con FOP adultos (50 años o mas) deben considerar el uso anual de vacuna contra la gripe por vía subcutánea (antes que por vía intra muscular).
~ Pacientes con FOP que contrajesen enfermedad semejante a la gripe deben procurar rápidamente atención médica y deben ser tratados con medicación oral anti-influenza (Zanamivir or Oseltamivir) en una tentativa de disminuir la duración y gravedad de los síntomas. |
Evaluación auditiva de rutina. |
~ Se sugiere evaluación auditiva de rutina en todos los niños con FOP
(ver: Levy CE, Lash AT, Janoff HB, Kaplan FS. Conductive hearing loss in individuals with fibrodysplasia ossificans progressiva. Am J Audiol 8: 29-33, 1999). |
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