Ime :


Adresa :


Telefon :

Email :

Sadašnji član IFOPA-e? (da li ste platili članarinu za ovu godinu?)


Šta želite da kupite za LIFE nagradom :


Firma koja proizvodi proizvod, zajedno sa informacijama za kontakt :


Ukupna suma :

Suma koju tražite od LIFE nagrada :

Koliko ste novca do sada prikupili za ovaj proizvod? :

Kako ste ga sakupili? (ušteđevina, radom, sakupljanjem priloga, donacije?) :

Gde ste još pokušavali da dobijete novac u ove svrhe? (osiguranje, škola, ministarstvo zdravlja?) :

Kako će LIFE nagrada poboljšati kvalitet vašeg života i nezavisnost? :