ASSOCIAÇÃO INTERNACIONAL DE FOP, INC
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO

Se você tem FOP ou é pai de uma criança com FOP e gostaria de se associar à IFOPA, por favor, preencha este formulário. Os associados recebem nosso jornal, que é publicado a cada 4 meses, o "The FOP Connection". Recebm ainda informações sobre FOP e informações atualizadas sobre as pesquisas que estão sendo feitas. Se você quiser nos enviar uma foto sua, poderá faze-lo por e-mail - together@ifopa.org - ou pelo correio enviando-a ao endereço que está escrito ao final desta página. Este formulário está disponível também em francês - French (Francais)  - e espanhol - Spanish (Español) . Para acessar a versão deste formulário própria para impressão, dirija-se a membership form (Em Inglês), onde ele se encontra em arquivo PDF. Você precisa ter o Adobe Acrobat para visualizar este arquivo. Faça gratuitamente o download do Adobe Acrobat em:

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Nota: Para ser aprovada, a pessoa com FOP deve fornecer uma confirmação de seu diagnóstico de FOP feita por um médico juntamente com a sua inscrição. Para enviar o documento médico que confirma o seu diagnóstico ou para receber uma lista de outras políticas e/ou procedimentos relacionados aos nossos associados, por favor, entre em contato com o escritório da IFOPA por e-mail em together@ifopa.org .

Data:
Sr. Sra. Srta.
Nome:

Caso sejo menor de idade, fornecer os nomes dos pais:

Endereço:


Cidade:   Estado:

Cep:   País:

Telefone residencial:

E-mail:

Masculino Feminino

Data de aniversário (mes/dia/ano):

Estado Civil:

Caso seja casado, por favor forneça a data de casamento:
Grau de escolaridade:


Interesses e Hobbies:


Descreva brevemente. Como você descobriu a existência da IFOPA? :


Idade dos primeiros sintomas:

Idade em que foi feito o diagnóstico de FOP:

Nome do seu médico:

Endereço e telefone de seu médico:



Enviei minha taxa de associação de $25 dólares pelo correio (moeda americana, por favor)

Eu paguei através do Paypal. Use o icone "Paypal" no final deste formulário. A ID da transação é:

Por favor, inclua-me como membro patrocinado, o que me permitirá não pagar a taxa de associado.

Por favor, enviem-me o jornal Connection. .

Eu gostaria de visualizar o jornal Connection apenas online (pela internet). Por favor, enviem-me um e-mail quando os jornais estiverem prontos para ser lidos. Meu endereço de e-mail é:

Por favor, envie-me uma cópia do livro  O que é FOP? Um guia para Famílias

Por favor, envie-me uma cópia do livro O que é FOP? Perguntas e Respostas para Crianças .

Por favor, inclua-me no FOP online (um local na internet para encontro dos associados e para compartilhar experiências).

Você pode divulgar meu nome a outras famílias e profissionais de saude.

Você pode incluir minha foto no site da IFOPA (na internet) com as seguintes palavras:


Nós lhe pedimos também que nos envie uma foto recente sua para o livro de fotografias da IFOPA.

Obrigada por se associar. Por favor, clique em "submit" para enviar este formulário diretamente para a IFOPA.





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