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Minimizando
os Riscos: Cuidados Odontológicos para Pessoas com FOP
Frederick
S. Kaplan, M.D. e Sharon L. Kantanie
As articulações temporomandibulares são caracteristicamente algumas das últimas articulações a serem afetadas na FOP. Entretanto, o envolvimento das articulações temporomandibulares tem sido relatado após procedimentos dentários ou traumas orais em qualquer idade. Este fato, combinado ao risco aumentado de envolvimento desta articulação pela FOP com o passar dos anos (71% dos pacientes têm restrições do movimento da mandíbula por volta dos 18 anos de idade), nos leva à necessidade de tomar algumas precauções para minimizar a necessidade de procedimentos invasivos que possam resultar em restrição da mandíbula, ou procedimentos que possam ser mais difíceis de se efetuar pela restrição da mesma.
Cuidados preventivos com os dentes são muito importantes para os pacientes com FOP. Todos os indivíduos afetados devem fazer visitas precoces, regulares e periódicas ao dentista, combinadas com instruções adequadas de higiene oral e aconselhamento nutricional. O uso de selantes dentários, suplementos de flúor e substâncias que evitam a formação de placas bacterianas nos dentes também é muito importante. Muitas pessoas acham benéfico o uso de escovas de dente elétricas. Além disso, o “Braun InterClean”, um sistema de fio dental elétrico, permite aos indivíduos com restrição mandibular uma melhor limpeza entre os dentes.
Injeções intramusculares e locais ou anestésicos devem ser evitados, uma vez que já se demonstrou uma ligação clara entre o uso de anestésicos locais em procedimentos dentários e imobilização mandibular subsequente. De 41 pacientes com FOP pesquisados, 36 (88%) haviam sido submetidos a extrações ou obturações dentárias. Destes 36, 21 (54%) receberam injeções de anestésico local. Destes 21 pacientes, 5 relataram o surgimento imediato (alguns dias após a injeção), de um surto de FOP (definido por edema e enrijecimento importantes levando á permanente imobilização da mandíbula). Em um caso, o enrijecimento cedeu após uma semana. Em três casos, trauma local no pescoço ou mandíbula (quedas, acidentes com bicicletas ou roupas apertadas) também contribuíram ou levaram ao desenvolvimento de um surto de FOP. Outros doze pacientes que foram submetidos a um estudo similar não receberam nenhum tipo de injeção. Destes, nenhum relatou o surgimento de um surto após um procedimento dentário. Três pacientes não responderam às perguntas do estudo.
Como o risco de envolvimento mandibular aumenta com a idade, baseado na idade dos participantes do estudo, os surtos não ocorreram pela faixa etária e sim por trauma. No grupo composto pelos 21 pacientes que receberam injeções de anestésico local era esperada a ocorrência de 0,031 surtos se tomarmos por base os dados estatísticos. Na verdade ocorreram 5 surtos. No grupo de doze pacientes que não recebeu nenhuma injeção de anestésico era esperada uma taxa mínima de relatos da ocorrência de surtos. Não foi relatado nenhum.
No presente momento não é possível precisar se o que precipitou a ossificação foi o trauma da injeção ou o próprio anestésico. Considerando-se porém a sensibilidade da FOP aos traumas, é mais provável que o trauma das injeções tenha sido responsável pelo estímulo das ossificações heterotópicas nas mandíbulas dos pacientes com FOP (Luchetti et al.)
Em geral, todas as injeções intramusculares devem ser evitadas em pessoas com FOP. Os anestésicos, porém podem ser aplicados por meio de infiltrações no ligamento periodontal e em áreas interligamentares. A anestesia eletrônica também pode ser recomendada para estes casos. Não é possível prever quem irá ou não desenvolver ossificações heterotópicas após uma injeção intramuscular. Qualquer tipo de trauma pode levar a um surto de FOP, e uma injeção no músculo é um tipo de trauma profundo.
Um dos pacientes do estudo realizado relatou que após ter realizado uma cirurgia para remoção de um osso “extra” na mandíbula o seu problema piorou. Em 1990, Crofford et al. Relataram dois casos em que foi utilizada a combinação de cirurgia e tratamento com isotretinoína. Nos dois casos, a ossificação voltou a ocorrer em um período de dois meses. Os três casos descritos acima colaboram para um consenso geral de que as cirurgias devem ser evitadas em pacientes com FOP, uma vez que pioram as condições dos pacientes.
O uso de aparelhos ortodonticos não precisa ser evitado nos pacientes com FOP. Seis pacientes que fizeram uso de aparelhos fixos durante a infância (colocados por 6 meses a 1 ano e meio) foram estudados. Destes, três trocaram para aparelhos móveis. Nenhum destes pacientes relatou a ocorrência de surtos de FOP como resultado dos procedimentos ortodonticos. Os dentistas e ortodontistas devem evitar apenas o estiramento da mandíbula durante a colocação ou remoção dos aparelhos ou em qualquer outro procedimento dentário (Luchetti et al.).
Um paciente relatou ter efetuado extrações dentárias após a anquilose (imobilização) da mandíbula para facilitar a alimentação. Este procedimento foi efetuado sob anestesia geral e não foi seguido por nenhuma piora da condição do paciente. Um procedimento semelhante pode facilitar a realização de procedimentos dentários nos casos de fusão da mandíbula. Sob anestesia geral, os dentes podem ser extraídos por trás da boca, causando efeitos cosméticos mínimos e permitindo assim aos dentistas ou cirurgiões orais a realização dos procedimentos necessários. Em casos extremos de fusão mandibular, o paciente com FOP poderá consultar um especialista em prótese sobre os benefícios da realização uma plástica no esmalte dentário. Este procedimento é indolor e consiste na remoção de uma pequena porção do esmalte dentário para criar uma abertura um pouco maior entre as mandíbulas.
Os resultados deste estudo estabelecem que as injeções de anestésico local em procedimentos dentários impõem um maior risco de desenvolvimento de ossificações heterotópicas e subsequente imobilização (anquilose) das articulações temporomandibulares em pacientes com FOP. Este risco parece não existir nos casos de procedimentos dentários sem a administração de injeções de anestésico local (Luchetti et al.). Sempre que for possível devem ser evitadas as injeções de anestésicos locais em procedimentos dentários em portadores de FOP. Assim sendo, os cuidados preventivos com os dentes são da maior importância por evitar a necessidade de procedimentos odontológicos invasivos.
Trabalhos citados e consultados:
Crofford LJ, Brahim JS, Zasloff MA, Marini JC: Failure of surgery and isotretinoin to relieve jaw immobilization in fibrodysplasia ossificans progressiva: report of two cases. J. Oral Maxillofac. Surg. 48(2): 204-208, 1990.
Luchetti W, Cohen RB, Hahn GV, Rocke DM, Helpin M, Zasloff MA, Kaplan FS.
Temporomandibular joint ankylosis following routine injection of local anesthetic in patients who have fibrodysplasia ossificans progressiva. Oral Surgery. 81:21-25, 1996.
Nussbaum B, O'Hara I, Kaplan FS. Fibrodysplasia Ossificans Progressiva: Report of a case with guidelines for pediatric and anesthetic management. Journ. Of Dentistry for Children. Nov / Dec 1996 448-450.
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