국제 FOP 협회 회원 가입양식

귀하께서 FOP 환자 이시거나 FOP 어린이의 부모로서 본 국제 FOP 협회에 가입코자 하신다면 , 이 양식을 쓰시기 바랍니다 . 회원이 되시면 3 개월에 한번씩 FOP 에 대한 정보와 현재 진행되고 있는 연구상황에 대한 뉴스레터 ? FOP Connection 지 - 를 받으시게 됩니다 . 귀하의 사진을 이메일로 보내시고자 하시면 , together@ifopa.org 을 이용하시고 , 우편으로 보내시고자 하시면 아래밑의 주소를 사용하시면 됩니다 . 영어로 쓰세요

유의사항: 승인을 받기 위하여 , FOP 가 있는 사람은 반드시 신청서에 의료전문가의 FOP 진단 확인을 받아서 제출하셔야 합니다. 귀하의 의료확인서 제출이나, 다른 회원증서 리스트와 또는 절차들을 아시기 위해서는 이메일로 IFOPA 사무소에 해주세요. together@ifopa.org.

일자:
Mr. Ms. Mrs.
이름:

어린이 경우 , 부모님 두분의 이름을 쓰세요 :

주소 :


시(City):   

도 또는 주 (Province):

우편번호:

국가명:

집전화번호:

이메일주소:

성별 구분: 남성 여성

생년월일 ( 월 / 일 / 년도 ):

결혼여부 :

결혼하셨을 경우 , 결혼일:

최종학력:


흥미와 취미:


국제 FOP 협회를 알게된 동기:


증상을 처음발견했을 때의 나이:

진단을 했을 때의 나이:

담당의사의 이름:

담당의사의 주소와 전화 :

우편으로 미화 $25 을 회원비로 보냈습니다 . ( 부탁합니다 ).

Paypal 로 지불하였습니다 . 이 양식에 있는 Paypal 아이콘을 사용하세요 . 나의 결제 아이디는 :

회원비 철회할수 있도록 스폰서를 받은 회원으로 저를 가입시켜 주시기 바랍니다 .

( 해외회원의 경우 ) Connection 뉴스레터를 우송해 주세요 .

( 해외회원의 경우 ) Connection 뉴스레터를 온라인으로만 보겠습니다 . 뉴스레터가 완성되면 이메일로 알려주세요 . 저의 이메일 주소는 :

가족들에 대한 안내서인 “What is FOP?” 를 1 부 보내주세요 .

어린이들의 질문과 답이 쓰여진 “What is FOP?” 를 1 부 보내주세요

저를 FOP 온라인에 가입시켜 주세요 ( 회원들간의 경험들을 서로 공유하는 온라인 모임장소 ).

저의 이름을 다른 가족들과 의학기술진들이 사용하셔도 됩니다 .

저의 사진을 다음의 제목으로 웹사이트 사진페이지에 포함시켜도 됩니다 .


국제 FOP 협회의 스크랩북용으로 귀하의 최근 사진도 필요합니다 . 가입하여 주셔서 감사드립니다 . “ 제출하기 ” 를 눌러서 가입서를 국제 FOP 협회에 제출하시기 바랍니다 .



(재작성)

(제 출)
 

International FOP Association
P.O. Box 196217
Winter Springs, FL 32719-6217


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