THE INTERNATIONAL FOP ASSOCIATION, INC (IFOPA :国際 FOP 協会)

会員登録用紙

あなた自身が FOP をお持ちか、又は FOP を持つお子さんのいるご両親で IFOPA への入会を希望される場合には、この登録用紙へのご記入をお願いいたします。会員になられた皆様には、年 4 回発行のニュースレター The FOP Connection が配布されるほか、 FOP 情報や FOP 研究に関する情報等 が配布されます。 英語でご記入下さい。

注記:入会の認定にあたり、 FOP 患者の方は、担当医師からの診断書を会員登録フォームに添えて提出して下さい。診断書の提出を希望される方、または会員登録に関する規定や手順一覧をご希望の方は、こちらのメールアドレス together@ifopa.org から IFOPA 事務所までご連絡下さい。

日付 :
Mr. Ms. Mrs.
お名前 :

未成年者の場合、保護者のお名前 :

ご住所 :


市区町村名 :   

都道府県名 :

郵便番号 :    国名 :

電話番号 :

E- メールアドレス :

男性 女性

誕生日 ( 月 / 日 / 西暦年 ) :

配偶者の有無 :

もし結婚されている場合には、結婚記念日を記入して下さい。 :

学歴 :


趣味 / 特技 :


どのようにして IFOPA
をお知りになったのか簡単に記入をお願いします。 :


初めて症状が現れた年齢:

FOP と診断された年齢 :

担当医師のお名前 :

担当医師のご住所/電話番号 :


以下、希望するものにチェックを入れて下さい。
会員費 25 US ドルを送金します。

会員費 25 US ドルを Paypal にて支払います。 ( このページ末にあるアイコンより
Paypal へアクセスできます ) 私の Paypal ユーザー
ID:

会員費が免除されるスポンサー会員とし
ての会員登録を希望します。

(アメリカ国外の会員のみ) The Connection ニュースレターのメール配信を希望します。

アメリカ国外の会員のみ) The Connection ニュースレターのオンライン閲覧を希望しますので、
ニュースレター発行時にはメールにて知らせて下さい。
メールアドレス:

What is FOP? A Guidebook for Families ( FOP って何?家族のためのガイドブック)
の送付を希望します。

What is FOP? Questions and Answers for the Children ( FOP って何?子供たちへの質疑応答)
の送付を希望します。

FOP オンライン(会員達のためのオンライン集会広場)
への参加を希望します。

他家族や医療専門家達への私の名前の公開を承諾します。

IFOPA ウェブサイトにある写真ページへの私の写真公開を以下の表
題で承諾します。 :

(希望される方は、郵送又はメール添付にて写真を IFOPAまで送付して下さい)

IFOPA スクラップブックへと載せさせていただきますので、
もしよろしければ最近撮影されたあなたの写真を IFOPA まで送付して下さい。

ご記入ありがとうございました。




Submit (送信ボタン)を押すとこの登録用誌は IFOPAへ直接送られます。



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