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この援助金での購入希望品目 :


希望品目の取り扱い業者名とその連絡先 :


希望品目の合計額 :

希望する援助金額 :

希望品目に対する現在までの貯蓄合計金額 :

どのように貯蓄しましたか？（貯金から、働いて、募金活動から、寄付から、等） :


上記希望品目の購入のため、他にもどこかへ申請は行いましたか？（健康保険、学校、社
会復帰リハビリテーション担当部門、等） :

援助金給付に際し、どのようにあなたのクオリティ・オブ・ライフ（生活の質）や自立性が改善されると考えますか？：