Name :


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Telefon :

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Mitglied der IFOPA (Jahresbeitrag gezahlt?)


Wofür benötigst Du den Zuschuss :


Verkäufer des Gerätes mit Adresse :


Gesamtbetrag :

Zuschuss den Du vom LIFE-Ausschuss beantragst :

Welchen Betrag hast Du selbst von anderen Organisationen gesammelt :

Wie hast du das Geld gesammelt (Spenden, Ersparnisse, Arbeit) :

Wo hast Du noch versucht den Betrag zusammen zu bekommen (Krankenversicherung, Pflegekasse, Sozialamt, Schule) :

Wie wird der Erhalt des Betrages vom LIFE-Ausschuss Deine Lebensqualität bzw. Unabhängigkeit verändern? :