Das Risiko minimieren: Zahnärztliche Vorsorge für FOP-Patienten

Frederick S. Kaplan, M.D. und Sharon L. Kantanie

Die Kiefergelenke sind charakteristischerweise die Letzten unter den durch Fibrodisplasia Ossificans Progressiva (FOP) betroffenen Gelenken. Jedoch wurde altersunabhängig von Beeinträchtigungen dieser Gelenke nach zahnärztlichen Maßnahmen oder Mundverletzungen berichtet. Dies, kombiniert mit dem altersabhängigen Risiko, daß FOP die Kiefer befallen wird (71% der Patienten haben Kiefereinschränkungen bis zum 18. Lebensjahr), zeigt deutlich die Notwendigkeit, bestimmte Vorsorgemaßnahmen zu treffen, um die Notwendigkeit eingreifender Maßnahmen zu minimieren, die zu Kiefereinschränkungen führen, oder die schwerer auszuführen sind, weil Kiefereinschränkungen bereits existieren.

Zahnärztliche Vorsorge ist extrem wichtig für FOP-Patienten. Alle betroffenen Personen sollten frühzeitig und periodisch sowohl den Zahnarzt besuchen, als auch dessen Anweisungen zur Mundhygiene und Ernährung befolgen. Der zusätzliche Gebrauch von Zahnversiegelung, Fluoriden und Plaque-Entfernung sollte in Betracht gezogen werden. Viele Personen finden die Verwendung von elektrischen Zahnbürsten sehr nützlich. Zusätzlich können sich Personen mit Kiefereinschränkungen mit »InterClean« von Braun leichter die Zahnzwischenräume säubern.

Lokale intramuskuläre Betäubungsspritzen müssen vermieden werden, weil alle Berichte klar darlegen, daß der Gebrauch von Betäubungsspritzen während einer zahnärztlichen Behandlung Kiefereinschränkungen zur Folge hat: bei 36 von 41 (88%) FOP-Patienten, die auf eine Umfrage antworteten, nach einer zahnärztlichen Behandlung (Füllung oder Extraktion), bei 21 von 36 (54%), die eine Betäubungsspritze bekamen. 5 von 21 (24%), die eine Spritze erhielten, berichteten von einem FOP-Schub innerhalb von wenigen Tagen danach (gekennzeichnet durch Schwellungen und Versteifungen, die zu dauerhaftem Verlust der Kieferbeweglichkeit führten). Bei einem Fall vollzog sich das innerhalb einer Woche. In drei Fällen trugen Verletzungen des Nackens oder des Kiefers zu einem FOP-Schub bei oder führten dazu. Zwölf andere Patienten erhielten vergleichbare Maßnahmen ohne Spritze. Keiner von Ihnen berichtete über einen FOP-Schub im Anschluß an eine zahnärztliche Behandlung. Drei Umfrageteilnehmer antworteten nicht auf die Fragen bezüglich Spritzen.

Obwohl das Risiko der Einbeziehung des Kiefers mit dem Alter wächst, basierend auf dem Alter der Befragten, kann auch das plötzliche Auftreten von FOP-Schüben unabhängig von traumatischen Einwirkungen erwartet werden. In der Gruppe der 21, die eine Betäubungsspritze erhielten, wären statistisch 0,031 plötzliche Schübe zu erwarten gewesen. Tatsächlich berichtet wurden 5. In der Gruppe der 12, die keine Spritze erhielten, wäre ein minimales Auftreten von Schüben zu erwarten gewesen. Tatsächlich aufgetreten ist keiner.

Zur Zeit ist es nicht möglich, zu bestimmen, ob die Verletzung durch die Spritze, das Betäubungsmittel selbst oder eine Kombination aus beidem den Prozeß der Gewebeverknöcherung auslöst. Doch wenn man die Empfindlichkeit von FOP gegenüber Verletzungen bedenkt, ist es wahrscheinlich, daß eher die Verletzung durch die Spritze als das Betäubungsmittel die Gewebeverknöcherung des Kiefers bei FOP-Patienten auslöst (Luchetti u. a.).

Generell sollten Spritzen in einen Muskel bei FOP-Patienten vermieden werden. Jedoch können lokale Betäubungsmittel als Einsickerung, »periodontal ligament (PDL)« und »interligamentär« verabreicht werden. Elektronische Betäubung wird ebenfalls empfohlen. Obwohl intramuskuläre Spritzen nicht immer eine neue Episode der Gewebeverknöcherung provoziert, ist es nicht möglich vorherzusagen, wer ein Problem damit hat und wer nicht. Traumata jeglicher Art können einen FOP-Schub herbeiführen. Eine Spritze in einen Muskel ist eine Art von Trauma.

Ein Patient der Umfrage berichtete, daß eine Operation zur Entfernung eines Extraknochens zu einer deutlichen Verschlechterung des Zustandes führte. Crofford u. a. berichteten 1990 über zwei Fälle einer Operation kombiniert mit einer Isotretinoin-Therapie. In beiden Fällen trat die Gewebeverknöcherung innerhalb von zwei Monaten wieder auf. Alle drei Fälle bestätigen die allgemeine Ansicht, daß Operationen bei FOP-Patienten vermieden werden sollten, weil sie die Auswirkungen der Krankheit verschlimmern.

Sechs Patienten berichteten über den Gebrauch von festen Zahnspangen in der Kindheit (Dauer 6 Monate bis 1 _ Jahre). In drei Fällen wurden anschließend herausnehmbare Zahnspangen benutzt. Keiner von Ihnen hatte in diesem Zusammenhang Probleme. Orthodontische Maßnahmen brauchen bei FOP-Patienten nicht vermieden werden, jedoch sollten Zahnärzte und Kieferorthopäden ein Dehnen der Kiefer während der Einbringung oder der Entfernung der Spangen oder während jeglicher anderer Maßnahme vermeiden.

Ein Patient berichtete, daß er sich als Folge einer Kieferbehinderung einen Zahn hat ziehen lassen, um das Essen zu erleichtern. Diese Maßnahme wurde unter Vollnarkose durchgeführt und führte nicht zu einer Verschlimmerung des Zustandes. Eine ähnliche Prozedur würde die Durchführung zahnärztlicher Behandlungen erleichtern, wenn die Kiefer nicht mehr zu öffnen sind. Unter Vollnarkose können Zähne aus dem hinteren Mundraum gezogen werden, was nur einen minimalen kosmetischen Effekt hat, es dem Zahnarzt aber erlaubt, die notwendigen Behandlungen durchzuführen. In extremen Fällen von Kieferverschmelzung kann ein FOP-Patient sich durch einen Kieferorthopäden beraten lassen, ob ein Verfahren genannt Enameloplastie gut für ihn wäre. Enameloplastie ist ein schmerzloses Verfahren, bei dem ein sehr kleiner Teil des Zahnschmelzes entfernt wird, um eine etwas größere Öffnung des Mundes zu schaffen.

Die Ergebnisse dieser Untersuchung begründen, daß Betäubungsspritzen während zahnärztlicher Verfahren ein erhebliches zusätzliches Risiko bergen, daß bei FOP-Patienten eine Gewebeverknöcherung mit darauf folgender Kieferbehinderung ausgelöst wird. Es scheint, daß es bei zahnärztlichen Behandlungen ohne Betäubungsspritzen kein zusätzliches Risiko einer sofortigen Gewebeverknöcherung der Kiefer gibt (Luchetti u. a. ). Wann immer eine Behandlung notwendig ist, sollten Betäubungsspritzen soweit möglich vermieden werden. Präventive Maßnahmen, die die Notwendigkeit von belastenden zahnärztlichen Verfahren vermindern, sind von größter Wichtigkeit.

Quellenangaben:

Crofford LJ, Brahim JS, Zasloff MA, Marini JC: Failure of surgery and isotretinoin to relieve jaw immobilization in fibrodysplasia ossificans progressiva: report of two cases. J. Oral Maxillofac Surg. 48(2): 204-208, 1990.

Luchetti W, Cohen RB, Hahn GV, Rocke DM, Helpin M, Zasloff MA, Kaplan FS: Temporomandibular joint ankylosis following routine injection of local anesthetic in patients who have fibrodysplasia ossificans progressiva. Oral Surgery. 81: 21-25, 1995.

Nussbaum B, O'Hara I, Kaplan FS. Fibrodysplasia Ossificans Progressiva: Report of a case with guidelines for pediatric dental and anesthetic management. Journ. of Dentistry for Children. Nov/Dec 1996. 448-450.