THE INTERNATIONAL FOP ASSOCIATION,
FORMULAIRE D'ADHESION
 Si vous, votre enfant ou un membre de votre famille êtes atteint de FOP et que vous souhaitez adhérer à l'IFOPA, merci de remplir le formulaire suivant. Ceci vous permettra de recevoir le FOP Connection, bulletin trimestriel dans lequel est publiée toute information au sujet de la maladie et de l'avancée des recherches.
Afin de compléter notre album-photos des patients atteints de FOP, merci de nous transmettre une photo récente à: together@ifopa.org.
Vous pouvez également imprimer ce formulaire et nous le retourner dûment rempli accompagné d'une photo à l'adresse suivante:
International FOP Association
P.O. Box 196217
Winter Springs, FL 32719-6217, U.S.A

Date:
Mr. Melle. Mme.
Nom:

Si vous êtes mineur(e), nom des parents:

Adresse:


Code Postal:   Ville:

Pays:

Téléphone domicile (facultatif):

E-mail:

Homme Femme

Date de naissance (mois, jour, année):

Célibataire Marié

Date de mariage: (mois, jour, année):

Niveau d'études:


Loisirs:


Comment avez-vous connu l'IFOPA?:


Age des premiers symptômes:

Age du diagnostic:

Nom de votre médecin:

Adresse de votre médecin:


Tél de votre médecin:

Payé en ligne par le biais de PayPal sur le site de l'IFOPA $25,00 (en devises). ID de ma transaction:

Demande de parrainage (seulement si vous ne pouvez pas payer vos frais d'adhésion)

Je souhaite recevoir le bulletin "FOP Connection" par voie postale.

Je souhaite consulter le bulletin "FOP Connection" via le site internet de l'IFOPA; je recevrai par e-mail un mot de passe personnalisé à chaque parution.
Mon adresse e-mail est:

Merci de m'adresser le guide "Qu'est-ce que la FOP?: Guide à l'usage des Familles."

Merci de m'adresser le guide "What is FOP? Questions and Answers for the Children" (en Anglais)

Merci de m'inscrire au FOP online (groupe de discussion sur internet)

Je vous autorise à donner mes coordonnées à d'autres familles et/ou médecins

Je vous autorise à ajouter ma photo à votre galerie de portraits sur le site internet, avec la légende suivante:







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407-365-4194 · E-mail together@ifopa.org